SANT FELIU DE PALLEROLS - Reserva pista de pàdel

Nom i Cognoms alumne/a

Data naixement

Telèfon contacte

Correu electrònic

Setmanes curset

Setmana 1 del 5 al 9 de juliol Setmana 2 del 12 al 16 de juliol Setmana 3 del 19 al 23 de juliol Setmana 4 del 26 al 30 de juliol

Pateix alguna malaltia important, al·lèrgies o pren medicaments? Dir quins

Observacions (ex. té por a l'aigua...)

Nom i cognoms pare/mare/tutor

Autoritzo que el meu fill/a tutelat/da en cas d'urgència i davant l'impossibilitat de poder contactar amb els pares/mares i tutors, pugui ser traslladat a l'Hospital o atès mèdicament sota la direcció del facultatiu corresponent.

Sí No

AUTORITZO que la imatge del meu fill/a pugui aparèixer en fotos/videos relacionats amb les activitats programades durant el Curset de natació.

Sí No

AUTORITZO en el cas de no poder venir jo a buscar-lo personalment a que les següents persones puguin recollir-lo:

Sí No

Nom i cognoms i relació familiar

Inscripció

Curset natació perfeccionament: Curset natació perfeccionament

Cal adjuntar targeta sanitària de l'alumne/a. El curset es durà a terme del 5 al 30 de juliol. L'horari serà de 16:15 a 17:00 primer grup i de 17:15 a 18:00 segon grup.

...